勿忘草

患者カルテ (Medical Chart) CONFIDENTIAL MEDICAL RECORD ソウルアサン病院 SEOUL ASAM MEDICAL CENTER EMR System Ver. 2.4

■ 患者基本情報 (Patient Information)

登録番号: 1109-2005氏名: パク・ソヨン年齢/性別: 19 / F住民番号: 050411-4XXXXXX病棟: 1208号 (緩和医療)入院日: 2024-03-15

■ 診療情報 (Medical Information)

診断名 (Dx.)C25.9 膵臓の悪性新生物、詳細不明 (Malignant neoplasm of pancreas, unspecified), Terminal Stage 主訴 (C.C)持続的な激しい上腹部痛(epigastric pain)、急激な体重減少(10kg/2mo)、黄疸(jaundice)および全身倦怠感既往歴 (PHx.)- Non-specific

[医師の所見および指示事項 / Progress Note] 上記患者は19歳女性で、3ヶ月前から始まった消化不良および腹痛の症状で近医を受診しましたが、症状の改善が見られず当院消化器内科外来を通じて来院しました。
施行した腹部CT、MRIおよびERCPの結果、膵頭部(pancreas head)に約5cm大の悪性腫瘍が発見され、多発性肝転移(multiple liver metastasis)および腹膜播種(peritoneal seeding)の所見が確認されました。組織検査の結果、Pancreatic Ductal Adenocarcinomaと確定診断されました。

[状態評価]

手術による切除は不可能な状態(unresectable)であり、患者の全身状態(ECOG 3)および病気の進行速度を考慮すると、化学療法(chemotherapy)の利益はほとんどないと判断されます。現在、疼痛管理のためPCA(Patient-Controlled Analgesia)による麻薬性鎮痛剤(Fentanyl)投与中であり、栄養失調改善のためTPN(Total Parenteral Nutrition)を実施中。

患者および保護者に対し、現状態と予後(Prognosis)について十分に説明しました。積極的な化学療法よりも、患者の残された生活の質を維持し、疼痛および症状を緩和することに重点を置く緩和医療(Palliative care)およびホスピスケア(Hospice care)への移行に同意を得ました。

[指示事項]

DNR (Do Not Resuscitate) Aタイプ確認完了。
疼痛の強さを2時間ごとに評価し、必要に応じて鎮痛剤の増量を検討 (Breakthrough pain management)。
床ずれ予防のための体位変換および皮膚看護を実施。
情緒的、心理的サポートのための協力診療(精神健康医学科、社会事業チーム)を連携。

担当医: キム・ミンジュン (印) 最終更新日: 2024-05-23 10:30 AM

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