물망초

환자 진료 기록 (Medical Chart) CONFIDENTIAL MEDICAL RECORD 서울아삼병원 SEOUL ASAM MEDICAL CENTER EMR System Ver. 2.4

■ 환자 기본정보 (Patient Information)

등록번호: 1109-2005성 명: 박서연나이/성별: 19 / F주민번호: 050411-4XXXXXX병 실: 1208호 (완화의료)입원일자: 2024-03-15

■ 진료 정보 (Medical Information)

진단명 (Dx.)C25.9 췌장의 악성 신생물, 상세불명 (Malignant neoplasm of pancreas, unspecified), Terminal Stage 주호소 (C.C)지속적인 극심한 상복부 통증(epigastric pain), 급격한 체중 감소 (10kg/2mo), 황달(jaundice) 및 전신 쇠약감 과거력 (PHx.)- Non-specific

[의사 소견 및 지시사항 / Progress Note] 상기 환자는 19세 여환으로, 3개월 전부터 시작된 소화불량 및 복통 증세로 local 내원하였으나 증상 호전 없어 본원 소화기내과 외래 통해 내원함.
시행한 Abdomen CT, MRI 및 ERCP 결과, 췌장 두부(pancreas head)에서 약 5cm 크기의 악성 종양 발견되었으며, 다발성 간 전이(multiple liver metastasis) 및 복막 파종(peritoneal seeding) 소견 확인됨. 조직검사 상 Pancreatic Ductal Adenocarcinoma로 확진됨.

[상태 평가]

수술적 절제 불가능한 상태(unresectable)이며, 환자의 전신 상태(ECOG 3) 및 빠른 병의 진행 속도를 고려할 때 항암치료(chemotherapy)의 이득이 거의 없을 것으로 판단됨. 현재 통증 조절을 위해 PCA(Patient-Controlled Analgesia)를 통한 마약성 진통제(Fentanyl) 투여 중이며, 영양결핍 개선을 위한 TPN(Total Parenteral Nutrition) 시행 중.

환자 및 보호자에게 현 상태와 예후(Prognosis)에 대해 충분히 설명하였음. 적극적인 항암 치료보다는 환자의 남은 삶의 질을 유지하고 통증 및 증상을 완화하는 데 중점을 두는 완화의료(Palliative care) 및 호스피스 케어(Hospice care)로의 전환에 동의함.

[지시사항]

DNR (Do Not Resuscitate) A-type 확인 완료.
통증 강도 2시간 간격으로 사정하고, 필요 시 진통제 증량 고려 (Breakthrough pain management).
욕창 예방을 위한 체위 변경 및 피부 간호 시행.
정서적, 심리적 지지를 위한 협진(정신건강의학과, 사회사업팀) 연계.

담당의: 김 민 준 (인) 최종 수정일: 2024-05-23 10:30 AM

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