勿忘草

病歷記錄 (Medical Chart) CONFIDENTIAL MEDICAL RECORD 首爾峨山醫院 SEOUL ASAM MEDICAL CENTER EMR System Ver. 2.4

■ 病人基本資料 (Patient Information)

登記號碼: 1109-2005姓名: 朴瑞姸年齡/性別: 19 / F身份證號碼: 050411-4XXXXXX病房: 1208號 (緩和醫療)入院日期: 2024-03-15

■ 診療資訊 (Medical Information)

診斷名稱 (Dx.)C25.9 胰臟惡性腫瘤，詳情不明 (Malignant neoplasm of pancreas, unspecified), Terminal Stage 主訴 (C.C)持續性劇烈上腹部疼痛(epigastric pain)，體重急劇下降 (10kg/2mo)，黃疸(jaundice)及全身虛弱感過去病史 (PHx.)- Non-specific

[醫師意見及指示事項 / Progress Note] 上述患者為一名19歲女性，約3個月前開始出現消化不良及腹痛症狀，於當地診所就醫但症狀未改善，後經本院消化內科門診轉介.
進行腹部電腦斷層(Abdomen CT)、核磁共振(MRI)及內視鏡逆行性膽胰管造影(ERCP)檢查結果顯示，於胰臟頭部(pancreas head)發現約5公分大小的惡性腫瘤，並確認有多發性肝轉移(multiple liver metastasis)及腹膜播散(peritoneal seeding)的跡象。組織病理學檢查確診為胰臟導管腺癌(Pancreatic Ductal Adenocarcinoma)。

[病情評估]

由於腫瘤無法手術切除(unresectable)，考量患者的全身狀況(ECOG 3)及疾病快速進展，預期化學治療(chemotherapy)的效益甚微。目前正透過病人自控鎮痛(PCA)給予鴉片類止痛藥(Fentanyl)以控制疼痛，並進行全靜脈營養(TPN)以改善營養不良。

已向患者及家屬充分說明目前的病情及預後(Prognosis)。患者及家屬同意轉向以維持患者剩餘生命的生活品質，並緩解疼痛及症狀為主的緩和醫療(Palliative care)及安寧療護(Hospice care)，而非積極的抗癌治療。

[指示事項]

已確認DNR (Do Not Resuscitate) A型同意書。
每2小時評估一次疼痛程度，必要時考慮增加止痛藥劑量 (Breakthrough pain management)。
執行翻身及皮膚護理以預防壓瘡。
連結精神健康科及社會工作團隊以提供情緒及心理支持。

負責醫師: 金敏俊 (簽名) 最後更新日期: 2024-05-23 10:30 AM

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